廈財會〔2019〕13號
市醫療保障基金管理中心，各縣（市、區）醫保（新農合）經辦機構、泉州臺商投資區醫保經辦機構，市屬各醫保定點醫藥機構：
為進一步提升我市醫療保障水平，規范定點醫藥機構醫療服務行為，維護參保人員合法權益，2024年4月28日，我局印發《關于進一步加強定點醫藥機構監管工作的通知》（泉醫保〔2019〕16號），在全省率先提出“三函兩牌”監管措施，全市各醫保（新農合）經辦機構積極響應、主動作為，采取“四不兩直”（即：不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同和接待，直奔基層、直插現場）、明查暗訪等方式對定點醫藥機構展開常態化監管，加大對醫保定點醫藥機構監管力度，取得了階段性的成效，現將有關情況通報如下：
5月份，全市各醫保（新農合）經辦機構出動檢查82次，出動稽查人員216人次，對定點醫療機構發出關注函33份、提醒函28份、警示函33份、黃牌1張，對定點零售藥店發出關注函4份、提醒函4份、警示函4份，紅牌17張（其中：13家被暫停醫保定點資格1個月，3家被暫停醫保定點資格2個月，1家被暫停醫保定點資格6個月），按照醫保定點醫藥機構服務協議有關規定，重點監管降低入院指征、超范圍使用營養藥輔助藥、分解住院、串換套取基金支付等違規行為，全市形成打騙保高壓態勢，在社會上取得較大的震懾作用。從稽核情況看，各醫保定點醫藥機構存在的問題還比較突出，違反醫保定點醫藥機構服務協議的情況較為明顯，如部分定點零售藥店存在藥品未明碼標價、藥師不在崗、銷售沒有外配處方的處方藥、“進、銷、存”臺賬不全、銷售食品日用品、套換藥品刷卡等違規情況，部分定點醫療機構存在診療項目編碼對應錯誤、降低入院指征、超范圍用藥、不合理用藥、套取收費、重復收費等違規情況。
各醫保定點醫藥機構要開展自查自糾，舉一反三，認真查找各自存在的問題和原因，做到即知即改，積極采取長效措施，改進管理模式，要嚴格按照服務協議，履行服務承諾，從加強管理和服務水平上下功夫，規范規范服務行為。各醫保（新農合）經辦機構要加大對定點醫藥機構的監管力度，持續發力，要采取教育和懲戒相結合方式，運用好“三函兩牌”監管措施，要加強輿論引導，加大宣傳力度，及時向社會傳遞打擊醫療保險欺詐騙保的信息，形成正確的社會導向，提高全社會公民遵紀守法的自覺性，營造誠信自律、合理就醫用藥、依規提供服務、維護醫保基金安全、自覺抵制違約違規違法行為的良好社會氛圍，維護參保人員權益和保障醫保基金安全，減少醫療保險欺詐騙保行為的發生。
附件：2024年5月全市“三函兩牌”監管措施開展情況
泉州市醫療保障管理局
2024年6月20日
抄送：省醫保辦，市府辦、市醫改辦
泉州市財政局辦公室
2024年6月20日印發
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